Guías de recomendaciones de prevención de infecciones en pacientes que reciben modificadores de la respuesta biológica

Guías de recomendaciones de prevención de infecciones en pacientes que reciben modificadores de la respuesta biológica:

 MEDIDAS DE PREVENCIÓN SEGÚN EL RIESGO BIOLÓGICO

• Evaluación inicial

1. Historia clínica completa, donde se deberá tener en cuenta:
    - Lugar de residencia, viajes recientes.
    - Antecedentes de contacto efectivo con casos de tuberculosis.
    - Inmunizaciones previas.
    - Antecedentes de infección por virus de herpes simple y varicela zoster, hepatitis u otras infecciones.

2. Examen clínico anual:
    - Identificar focos de infección.
    - Evaluación estado dental.
    - Visita ginecológica/PAP.
    - Radiografía tórax.
    - PPD o QuantiFERON-TBC.
Esta última no está aún disponible en nuestro país.

3. Laboratorio:
    - Hemograma/Hepatograma.
    - Recuento de linfocitos totales y CD4 (para suspensión de profilaxis).
    - Serologías: - HIV IgG (ELISA).
    - VDRL. Se debe tratar en caso de ser positivo.
    - Enfermedad de Chagas (IFI, ELISA, IHA). Para considerar positiva, se debe tener al menos dos testeos positivos (vigilar con PCR y Strout).
    - Toxoplasmosis IgG. Recomendar evitar comer carnes y/o vegetales crudos, así como limpiar la excreta de gatos y las tareas de jardinería.
    - VZV IgG.
    - Sarampión IgG.
    - HBV (HBsAg-core, Anti-HBsAg, HBsAc).
    - HCV IgG. - HAV IgG.

4. Dieta
   - Se desaconseja el uso de productos lácteos no pasteurizados, así como el consumo de quesos blandos tipo brie, roquefort, camambert, dado que no tienen un proceso que garantice la ausencia de alta carga bacteriana.
   - Lavar adecuadamente las frutas y verduras que van a ser ingeridas crudas.
   - Ingerir alimentos seguros (carne, pescado y huevos bien cocidos).

5. Ambientales
    - Evitar trabajos de jardinería, cuidado de pájaros o en las proximidades de áreas de construcción. Si no se pueden evitar, deberá usarse barbijo cuando realice estas actividades.
    - Uso de preservativo.
    - Consulta pre-viaje

 • Anti-TNFα2,3,4,5,12,13,88,92,93,94,95 1.

1. Tuberculosis PPD:
Se considera positiva a una reacción igual o mayor a 5 mm en el huésped inmunocomprometido y mayor a 10 mm en el inmunocompetente. La negatividad de esta prueba no descarta la tuberculosis latente, ya que muchos pacientes están bajo tratamiento inmunosupresor como corticoides, metotrexate; o padecen una enfermedad que per se da anergia como es el caso de la AR.
Cuando contemos con técnicas de IGRA (ensayo de liberación de interferón gamma) basadas en la liberación de TNFγ luego de la exposición al antígeno de tuberculosis (QuantiFERON Gold in tube QTF-GIT y T-SPOT.TB), dado que no producen reacción cruzada con el bacilo de Calmette-Guérin presente en la BCG, será util para descartar falsos positivos por BCG previa y desenmascarar los casos de anergia, además de aportar el resultado en el mismo día, sin tener que recitar al paciente en 48 hs.
El Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) sugiere no administrar terapia con anti-TNFα hasta completar el tratamiento de tuberculosis latente o activa. En la práctica, no se puede demorar el inicio del tratamiento ya que la indicación del anti-TNF puede ser urgente según las condiciones del paciente, por lo que la Guías Europeas acortan este tiempo sugiriendo tratar 2 semanas la TB latente antes de comenzar el anti-TNFα
Se deberá repetir la PPD cada doce meses en los pacientes PPD negativa inicial. En caso de anergia, se puede realizar una segunda PPD a las 2 semanas como efecto booster para generar hipersensibilidad. Por el momento, en Argentina, ante la falta de métodos IGRA se aceptan ambas opciones, la realización de PPD en uno o dos tiempos. El esquema de tratamiento de la tuberculosis latente consiste en isoniazida por el término de nueve meses. Este esquema deberá ser prolongado a doce meses en caso de inmunosupresión severa.

2. Virus herpes simple En pacientes con antecedentes de herpes simple recurrente, se puede considerar la profilaxis mientras dure la inmunosupresión con los siguientes antivirales:
     - Aciclovir 400 mg cada 12 horas.
     - Valaciclovir 500 mg/día.
     - Fanciclovir 250 mg 2 cada 12 horas.

3. Virus varicela zoster Se sugiere dosaje de anticuerpos IgG para evaluar necesidad de vacunación previa a la inmunosupresión, debido a que esta vacuna está contraindicada en los pacientes inmunocomprometidos.

4. Virus del papiloma humano (HPV) Como fue anteriormente señalado, se deberá realizar examen ginecológico basal y controles posteriores anuales para evaluar aparición de HPV. La infección pasada o presente no es una contraindicación para iniciar el tratamiento inmunosupresor.

5. Virus de hepatis C (VHC) Durante el tratamiento, se debe realizar seguimiento con Carga Viral RNA del virus de hepatitis C.

6. Virus de hepatitis B (VHB) En base a las serologías realizadas antes del incio del tratamiento inmunosupresor, se realizará el siguiente seguimiento:
    - En pacientes con HBsAg positivo, se deberá solicitar carga viral. - Si el paciente tiene HBsAg positivo con enfermedad activa se indica tratamiento y control de la enfermedad antes de iniciar anti-TNF.
     - Si el paciente tiene HBsAg positivo y se encuentra asintomático, se deberá indicar profilaxis antiviral entre dos a cuatro semanas previas a anti-TNF y continuar por seis meses luego de discontinuarla.
     - Si el paciente tiene HBcAc positivo con HBsAg y antiHBsAc negativos, no está recomendada la profilaxis de rutina. Se deberá realizar monitoreo con enzimas hepáticas y carga viral cada uno a tres meses. Antivirales recomendados:
     - Lamivudina: Puede ser indicada en pacientes con inmunosupresión menor a seis meses. No se sabe si es efectiva después de este tiempo.
    -Entecavir o adefovir: Pueden ser indicados en pacientes con inmunosupresión mayor a seis meses.