Guías de recomendaciones de prevención
de infecciones en pacientes que reciben
modificadores de la respuesta biológica:
MEDIDAS DE PREVENCIÓN SEGÚN EL RIESGO BIOLÓGICO
• Evaluación inicial
1. Historia clínica completa, donde se deberá tener en cuenta:
- Lugar de residencia, viajes recientes.
- Antecedentes de contacto efectivo con casos de tuberculosis.
- Inmunizaciones previas.
- Antecedentes de infección por virus de herpes simple
y varicela zoster, hepatitis u otras infecciones.
2. Examen clínico anual:
- Identificar focos de infección.
- Evaluación estado dental.
- Visita ginecológica/PAP.
- Radiografía tórax.
- PPD o QuantiFERON-TBC.
Esta última no está aún
disponible en nuestro país.
3. Laboratorio:
- Hemograma/Hepatograma.
- Recuento de linfocitos totales y CD4 (para suspensión
de profilaxis).
- Serologías:
- HIV IgG (ELISA).
- VDRL. Se debe tratar en caso de ser positivo.
- Enfermedad de Chagas (IFI, ELISA, IHA). Para
considerar positiva, se debe tener al menos dos testeos
positivos (vigilar con PCR y Strout).
- Toxoplasmosis IgG. Recomendar evitar comer carnes
y/o vegetales crudos, así como limpiar la excreta
de gatos y las tareas de jardinería.
- VZV IgG.
- Sarampión IgG.
- HBV (HBsAg-core, Anti-HBsAg, HBsAc).
- HCV IgG.
- HAV IgG.
4. Dieta
- Se desaconseja el uso de productos lácteos no pasteurizados,
así como el consumo de quesos blandos tipo
brie, roquefort, camambert, dado que no tienen un
proceso que garantice la ausencia de alta carga bacteriana.
- Lavar adecuadamente las frutas y verduras que van a
ser ingeridas crudas.
- Ingerir alimentos seguros (carne, pescado y huevos
bien cocidos).
5. Ambientales
- Evitar trabajos de jardinería, cuidado de pájaros o en
las proximidades de áreas de construcción. Si no se
pueden evitar, deberá usarse barbijo cuando realice
estas actividades.
- Uso de preservativo.
- Consulta pre-viaje
• Anti-TNFα2,3,4,5,12,13,88,92,93,94,95
1.
1. Tuberculosis
PPD:
Se considera positiva a una reacción igual o mayor a 5 mm
en el huésped inmunocomprometido y mayor a 10 mm en el
inmunocompetente. La negatividad de esta prueba no descarta
la tuberculosis latente, ya que muchos pacientes están bajo tratamiento
inmunosupresor como corticoides, metotrexate; o
padecen una enfermedad que per se da anergia como es el caso
de la AR.
Cuando contemos con técnicas de IGRA (ensayo de liberación
de interferón gamma) basadas en la liberación de TNFγ
luego de la exposición al antígeno de tuberculosis (QuantiFERON
Gold in tube QTF-GIT y T-SPOT.TB), dado que no
producen reacción cruzada con el bacilo de Calmette-Guérin
presente en la BCG, será util para descartar falsos positivos por
BCG previa y desenmascarar los casos de anergia, además de
aportar el resultado en el mismo día, sin tener que recitar al paciente
en 48 hs.
El Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos
(CDC) sugiere no administrar terapia con anti-TNFα
hasta completar el tratamiento de tuberculosis latente o
activa. En la práctica, no se puede demorar el inicio del
tratamiento ya que la indicación del anti-TNF puede ser
urgente según las condiciones del paciente, por lo que la
Guías Europeas acortan este tiempo sugiriendo tratar 2 semanas
la TB latente antes de comenzar el anti-TNFα
Se deberá repetir la PPD cada doce meses en los pacientes
PPD negativa inicial.
En caso de anergia, se puede realizar una segunda PPD
a las 2 semanas como efecto booster para generar hipersensibilidad.
Por el momento, en Argentina, ante la falta de
métodos IGRA se aceptan ambas opciones, la realización
de PPD en uno o dos tiempos.
El esquema de tratamiento de la tuberculosis latente
consiste en isoniazida por el término de nueve meses. Este
esquema deberá ser prolongado a doce meses en caso de inmunosupresión
severa.
2. Virus herpes simple
En pacientes con antecedentes de herpes simple recurrente,
se puede considerar la profilaxis mientras dure la
inmunosupresión con los siguientes antivirales:
- Aciclovir 400 mg cada 12 horas.
- Valaciclovir 500 mg/día.
- Fanciclovir 250 mg 2 cada 12 horas.
3. Virus varicela zoster
Se sugiere dosaje de anticuerpos IgG para evaluar necesidad
de vacunación previa a la inmunosupresión, debido a
que esta vacuna está contraindicada en los pacientes inmunocomprometidos.
4. Virus del papiloma humano (HPV)
Como fue anteriormente señalado, se deberá realizar
examen ginecológico basal y controles posteriores anuales
para evaluar aparición de HPV. La infección pasada o presente
no es una contraindicación para iniciar el tratamiento
inmunosupresor.
5. Virus de hepatis C (VHC)
Durante el tratamiento, se debe realizar seguimiento
con Carga Viral RNA del virus de hepatitis C.
6. Virus de hepatitis B (VHB)
En base a las serologías realizadas antes del incio del
tratamiento inmunosupresor, se realizará el siguiente seguimiento:
- En pacientes con HBsAg positivo, se deberá solicitar
carga viral.
- Si el paciente tiene HBsAg positivo con enfermedad
activa se indica tratamiento y control de la enfermedad
antes de iniciar anti-TNF.
- Si el paciente tiene HBsAg positivo y se encuentra
asintomático, se deberá indicar profilaxis antiviral
entre dos a cuatro semanas previas a anti-TNF y continuar
por seis meses luego de discontinuarla.
- Si el paciente tiene HBcAc positivo con HBsAg y antiHBsAc
negativos, no está recomendada la profilaxis
de rutina. Se deberá realizar monitoreo con enzimas
hepáticas y carga viral cada uno a tres meses.
Antivirales recomendados:
- Lamivudina: Puede ser indicada en pacientes con inmunosupresión
menor a seis meses. No se sabe si es efectiva
después de este tiempo.
-Entecavir o adefovir: Pueden ser indicados en pacientes
con inmunosupresión mayor a seis meses.
